東名厚木病院

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医療記事・広報誌

広報誌

「ヒューマンエラーの認知行動科学」について

2016年11月1日

 2016年9月6日(水)、今年度第1回医療安全講演会を開催いたしました。静岡英和学院大学短期大学部現代コミュニケーション学科准教授、重森雅嘉先生をお迎えして講演を承りました。
 ヒューマンエラーのメカニズムとして、エラーを起こしやすいときは、「いつもと違うことをするとき」「難しいことをするとき」「身についていないことをするとき」「慌てているとき」「忙しいとき」「緊張しているとき」「ぼんやりしているとき」です。
 また、それを防ぐために、①いつもと違うことをするときは要注意②同じパターンが続くときは思い込みが作られている③注意しなくてもわかるくらいの環境づくりが重要④整理整頓はエラー防止にもなる⑤「後で~」はできそうだができない⑥後回しは作らない⑦メモなどの手がかりを残す(記憶に頼った仕事はだめ)⑧ゆっくりやる⑨同時にたくさんのことはできない⑩不安も注意を奪う⑪不安を書くと不安が減る(不安に思っていることをメモなどに記載すると不安の軽減につながる) ⑫注意を向け続けることは難しいとエラー防止の12のキーワードを学びました。参加者は、291名でした。多くの職員で共通の認識を持つことができた事は、有意義でした。今後は、今回の講演会を活かし、現場でヒューマンエラー防止をして事故防止につなげたいと考えます。重森先生ありがとうございました。

医療安全管理室 小田 和美

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