院内感染対策指針

当院における院内感染対策を進めるために、本指針を定める。

1. 院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

2. 院内感染対策室の設置

院内感染対策室は院長の直接的管理下である日常業務実践部署であり、院長が一定の権限を委譲し、同時に義務を課し、組織的に活動する。院内感染対策室は、全ての職員に対して組織的な対応と教育・啓蒙活動を行う。

3. 院内感染対策委員会設置要綱

(１) 当院の病院感染防止体制は、病院長を統括責任者とする。そのもとに直轄の機関として院内感染対策委員会を設け、院内における感染防止体制の審議、整備を行う。院内感染防止体制は病院全体での取り組みであり、各部門部署における院内感染防止対策の周知と迅速な実施のため、病院長が指名した部門の代表者で構成され、毎月定期的に開催する。定例会の開催は1回/月とする。ただし必要に応じて臨時に開催する。
(２) 院内感染対策委員会は次の内容の協議・推進を行う。
- ①院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直し
- ②院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
- ③職員研修の企画
- ④院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実践するために全職員への周知徹底を図る
- ⑤患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
(３) 委員は、職種・職位等に関わらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
(４) 委員はその職務に関して知り得た事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。
(５) 下記に掲げる者を診断した時は、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、①は直ちに、②は７日以内にその者の年齢、性別その他厚生省令で定める事項を保健所長を通じて都道府県知事へ届け出る。
- ①一類感染症の患者、二類感染症、三類感染症又は四類感染症の患者又は無症状病原体保有者及び新興感染症にかかっていると疑われる者
- ②厚生労働省令で定める五類感染症の患者（厚生労働省令で定める五類感染症の無症状病原保有者を含む）

4. 職員研修

(１) 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
(２) 職員研修は、年２回開催する。また、必要に応じて随時開催する。
(３) 研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する。

5. 院内感染発生時の対応

(１) 院内感染発生時は、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
(２) 感染症レポートを作成する（1/週）

6. 院内感染対策マニュアル

別紙、院内感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底など感染対策に常に努める。

7. 抗菌薬適正使用

(１) 支援チームを設置し、１回/週の定例会を開催する。
(２) 薬剤耐性菌検出者の抗菌薬使用状況の把握と使用についての提言・介入を行う。

8. 患者への情報提供と説明

(１) 本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
(２) 疾病の説明と共に、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

9. その他の医療機関内における院内感染対策の推進

(１) 感染制御に関する質問は、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口、保健所、感染防止地域連携病院　地域中核病院へ質問して適切な助言を得る。
(２) その他、医療機関内における院内感染対策を推進する。